neocontrol logo b/w PFTS (System Terapii Dna Miednicy)

Dzienniczek mikcji

( POUFNE )

Wskazówki: Proszę dokładnie wypełniać ten formularz przez 3 kolejne dni.
Data Godzina Ilość moczu (ml) Skutek wycieku (1, 2, 3) (spójrz poniżej) Zmiana wkładki (T,N) Występowanie parcia podczas mikcji (T,N) Stopień nagłości 1-10 (spójrz poniżej) Brudzenie kałem (T,N)
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
Skala nagłej potrzeby
(Brak potrzeby) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Nagła potrzeba)
Ocena wielkości wycieku:
1 = Wilgotno
2 = Mokra bielizna albo wkładka
3 = Przemoczone ubranie albo opróżniony pęcherz
Kliknij tutaj aby ściągnąć wersję zapisaną w formacie Microsoft Word